A szemlencse a szaruhártya mellett a szem második legfontosabb törőközege. Elhomályosodása éppen ezért fontos szerepet játszik a látóképességben bekövetkező változásokban.

A cataracta az egészséges állapotában kristálytiszta lencse elszürkülését jelenti. Embereknél a vakság leggyakoribb okozója, és kisállatok esetében is a látásvesztés vezető okai között szerepel, a szaruhártya elváltozásai, a glaucoma és a retina megbetegedései mellett.

Éppen ezért az operációs mikroszkóppal történő szaruhártya sebészet feltételeinek megteremtése után második legfontosabb célkitűzésünk a cataractás betegek korszerű műtéti ellátásának bevezetése volt.

Operációs mikroszkóp

Operációs mikroszkóp

Mára az operációs mikroszkóp mellett rendelkezésünkre áll egy phacoemulzifikációs készülék is, mely lehetővé teszi a néhány milliméteres cornea seben keresztül végzett extracapsularis lencseeltávolítást, és alkalmas az intracapsularis műtéteknél bizonyos esetekben szükséges anterior vitrectomia végzésére is.

Milennium phacoemulzifikációs készülék

Milennium phacoemulzifikációs készülék

A szürke hályoggal rendelkező betegek szakszerű ellátását, a diagnózis felállításától az utókezelésig a beküldő praxisokkal szoros együttműködésben valósítjuk meg. Az szemészeti szakvizsgálat, bizonyos kiegészítő vizsgálatok, és a műtéti ellátás szükségszerűen általunk elvégzendő feladatok, de a betegek műtétre való felkészítése, monitorozása, és utókezelése a beküldő kollégák igényeihez alkalmazkodva történhet a referáló praxisban is, melyhez természetesen minden segítséget megadunk.

Első lépés: a diagnózis felállítása

Azt gondolnánk, hogy a szürke hályog felismerése, különösen előrehaladottabb eseteknél nem jelent komoly diagnosztikai kihívást, és nem is ritka dolog, hiszen a kisállatpraxisokban nap mint nap  láthatunk betegeket opaleszkáló lencsével. Mégis fontos néhány pontra fölhívni a figyelmet ezzel kapcsolatban.

A cataracta által érintett egyedek száma a kutyapopuláción belül az utóbbi évtizedben emelkedik. Ennek a tendenciának a hátterében többek között az örökletes esetek szaporodása áll. Így jelentkezhet bármely életkorban, akár egészen fiatalon vagy veleszületetten is, bármely fajtában, és mindkét nemben, de ismerünk fajtadiszpozíciót is.

Lehet elsődlegesen, örökletesen kialakult, vagy másodlagosan azaz szerzetten, betegség  (pl. diabetes), trauma, toxikus hatás, sugárzás, a lencse anyagcseréjének romlása (öregedés) vagy a szem egyéb megbetegedései (uveitis, endophtalmitis) miatt megjelenő kórkép.

A prognózis és a szóba jöhető műtéti megoldások szempontjából meg kell határozni, hogy a lencsének mely részei, milyen fokban érintettek, és a betegség milyen stádiumban van. Ehhez pupillatágításban végzett szemészeti vizsgálat, és esetenként ultrahangos vizsgálat is szükséges.

Itt kell fölhívnunk a figyelmet a nuclearis sclerosis jelenségére, amelyet nagyon gyakran látunk öregedő állatokon, és a diagnózis fölállításakor fontos elkülöníteni a cataractától.

A lencserostok képződése folyamatos. Az újabban képződött, nagyobb víztartalmú, ezért  átlátszóbb rostok a régebbi, víztartalmukból, rugalmasságukból, átlátszóságukból vesztett rostokat fokozatosan a centrum felé préselik. Ez az egyik oka annak, hogy az életkor előrehaladtával egyre határozottabban elkülöníthető egymástól a kéreg és a mag állománya, idősebb korban pedig megjelenik a lencsemag diffúz, diszkrét elhomályosodása, az úgynevezett nuclearis sclerosis. A sclerotikus lencsemag jól láthatóan opaleszkál, ez azonban sohasem jelenti a visus elvesztését, tulajdonképpen komoly látásromlást sem okoz. Egyértelműen nem műtéti indikáció.

Második lépés: a műtétre alkalmas egyedek kiválasztása

Mai tudásunknak megfelelően a cataracta gyógykezelése csak sebészi ellátással oldható meg eredményesen. Fontos azonban kihangsúlyozni, hogy nem minden lencsehomállyal rendelkező beteg alkalmas és szükségszerű műtéti alany.

A beavatkozást részletes szemészeti, több kiegészítő vizsgálatnak (labor, UH, ERG) és a tulajdonossal történő alapos konzultációnak kell megelőznie. Ezek során figyelembe kell venni az állat általános állapotát, egyéb meglévő betegségeit és a folyamatban lévő kezeléseket, a szemgolyó állapotát, a cataracta típusát, helyeződését, és fokát, az ideghártya reakcióképességét, az állat temperamentumát, viselkedését, és a tulajdonos közreműködő képességét is. Csak mindezek együttes értékelése után lehet meghozni a döntést arról, hogy az érintett beteg alkalmas-e a műtéti ellátásra.

A számtalan felsorolt szempont közül ki kell emelni néhányat, amelyek a döntéshozatal sarokpontjait képezik, mint a cataracta érettségi foka, a retina működőképessége, az állat temperamentuma és a tulajdonos együttműködő készsége.

A szürke hályog érettségi foka:

Az egészen korai (1.) stádiumot kivéve az összes többi – éretlen (2.) érett (3.) túlérett (4.) – mielőbbi műtéti indikációt jelent.

Érett kétoldali cataracta

Érett kétoldali cataracta

A legjobb gyógyulási eredményeket és a legkevesebb komplikációt a 2. illetve a 3. stádiumban lévő lencsék esetében elvégzett beavatkozások után várhatjuk. De fontos lenne már a megjelenéstől kezdve megfigyelni és rendszeresen ellenőrizni az 1. stádiumban lévő betegeket is, így kisebb a valószínűsége annak, hogy elmulasztjuk a műtét optimális időpontját.

ERG vizsgálat eredménye:

A retina előrehaladott szürke hályog esetében ophtalmoscoppal már nem vizsgálható. Ráadásul bizonyos esetekben megvan az esélye annak, hogy a cataracta beszűkült retinaműködéssel kombinálódik (diabetes, bizonyos örökletes megbetegedések pl. PRA, társult szemészeti betegségek pl. glaucoma), ilyenkor az elszürkült fénytörőközeg eltávolítása illetve cseréje nem jelenti a látóképesség visszatértét, vagy csak ideig óráig tudunk javítani az állat visusán. Mindezek miatt minden műtétre váró beteg esetében elvégezzük annak ERG vizsgálatát. Vannak esetek azonban, amikor csökkent retinaműködést jelző ERG vizsgálat után is elvégezzük a műtétet (pl. lencseluxatio, 4. stádiumhoz kapcsolódó fenyegető uveitis).

Szubluxált szemlencse műtét előtti vizsgálata

Szubluxált szemlencse műtét előtti vizsgálata

Ennek mindig egyéni döntésnek kell lennie, amelyben a végső szót a tények és lehetőségek, a várható eredmények és lehetséges szövődmények ismeretében a tulajdonosnak kell meghoznia.

A beteg és a tulajdonos:

A cataracta műtétek eredményessége nem csak a technikai felszereltségen, az operatőr felkészültségén és tapasztalatán, a műtét körül segédkező technikusok és asszisztensek munkáján múlik. Nagyon sok függ a műtét utáni néhány hetes időszaktól is. Ebben van kulcsszerepe a tulajdonosnak, hiszen neki kell gondoskodnia arról, hogy az állat nyugalomban maradjon, gallért viseljen, és rendszeresen megkapja az előírt szemcseppeket. Ha ezt nem látjuk biztosítottnak, vagy az állat temperamentuma, vagy a gazdájának habitusa miatt, mindenképpen figyelembe kell venni az „operáljunk vagy ne” kérdés mérlegelésekor.

Harmadik lépés: a beteg műtétre való felkészítése

Az operációra kiválasztott betegek már átestek a részletes szemészeti vizsgálaton, rendelkeznek ERG és esetenként szemészeti ultrahang vizsgálattal. Műtét előtt azonban minden esetben kérünk laborvizsgálatot (minőségi és mennyiségi vérkép, biokémiai paraméterek, véralvadási faktorok, microfilária szűrés) és indokolt esetben belgyógyászati kivizsgálást, hasi és/vagy mellkasi ultrahangvizsgálatot, röntgenvizsgálatot, kardiológiai kivizsgálást.

Az operáció előtt 7-14 nappal profilaktikusan szemcseppek adagolására van szükség. A cseppentések gyakoriságát pontosan előírjuk, és módját megmutatjuk a tulajdonosoknak.

A műtét előtt mint bármely más narkózisban zajló beavatkozás esetén 10 órás koplaltatást kérünk, kivételt képeznek ez alól a diabeteses páciensek. Esetükben a napi kezelési és etetési protokolljukat is figyelembe vesszük a műtét időpontjának megválasztásában.

Negyedik lépés: a beavatkozás

A szürke hályog eltávolítása ma már megfelelő műszerezettséggel és operatőri tapasztalattal kutyák és macskák esetében is biztonsággal és jó eredménnyel elvégezhető, de bizonyos kockázattal, és lehetséges szövődményekkel jár.

A hozzánk lencseműtétre érkező betegeket a mikrosebészeti részlegünkben látjuk el, ahol operációs mikroszkóp és phacoemulzifikátor áll a rendelkezésünkre a szükséges és előre megtervezett beavatkozás elvégzésére.

A műtét megfelelő előkészítés után inhalációs narkózisban zajlik. A betegeket a műtét alatt altató állatorvos felügyeli, és a teljes beavatkozás alatt három szemész állatorvos, egy human szemész kolléga és két asszisztens van jelen.

Előkészület a szemműtétre

Előkészület a szemműtétre

Az ébredést követően a betegeket még 4 órán át megfigyelés alatt tartjuk, majd a tulajdonosaikat megfelelő instrukcióval ellátva adjuk őket haza.

Alkalmazott eljárások:

Aspiráció

amely a lencsetok megnyitása után a lágy lencseállomány kiöblítését és leszívását jelenti. Csak nagyon fiatal állatok lágy cataractáinak és szokatlanul kis méretű szemek (exotikus állatok) esetében használjuk.

Intracapsuláris extractio

azaz a teljes lencse tokkal együtt történő eltávolítása annak megnyitása nélkül.  A tok megnyitása nélküli eljárás miatt ilyenkor nem kell számítani LIU szövődményére, viszont ez a technika nagyobb mechanikai traumát jelent az operált szem számára.

 

Nagyobb sebkészítéssel jár, az esetek többségében szükség van anterior vitrectomiára, és tokba helyezhető intraocularis

Intracapsularis extractio

Intracapsularis extractio

lencse beültetésére nincsen mód. Ezt az eljárást a függesztőkészülékéről leszakadt, részben vagy teljesen luxalt lencsék esetében alkalmazzuk.

Phacoemulsificatio

a lencseállomány magas frekvenciájú ultrahanggal történő széttördelését és az elülső csarnokból való kiöblítését jelenti. Az elülső lencsetokon készített ablakon keresztül tokba ültethető intraocularis lencse alkalmazását is lehetővé teszi. A beavatkozás kis méretű corneaseben át történik, minimálisan invazív, sokkal kevesebb műtét utáni szövődménnyel jár, és jobb a gyógyulási arány.

Cataracta műtét után

Cataracta műtét után

Gyakran fölmerül kérdésként, hogy lehet-e két szemet operálni egy időben. A köztudatban az az elképzelés él, hogy két szem érintettsége esetén azokat csak egymás után, a gyógyulási idő elteltével lehet megoperálni. Az igazság az, hogy financiális okokon kívül semmi nem szól a két oldal különböző időben történő műtétje mellett. Kivételt képeznek azok az esetek, amikor valamilyen egyéb meglévő betegség miatt az altatási idő hossza kiemelt fontosságú, és ez a szempont elsőbbséget élvez.

Ötödik lépés: a betegek utókezelése

A betegek utókezelése sebvédelemből (gallér viselése) az előírt localis kezelésekből (szemcseppek meghatározott protokoll szerinti alkalmazása) és a szintén szigorú rend szerint előírt kontroll vizsgálatokból áll.

Az első 48 órában az operált beteg állandó, az első 8-10 napban pedig szoros felügyeletet igényel, és ezalatt az idő alatt folyamatosan védőgallért kell viselnie. A kontrollokra az első 3 napban naponta, majd két alkalommal 3 naponta, ezt követően négy héten át hetente kerül sor.

Cataracta műtét utáni kontroll

Cataracta műtét utáni kontroll

A kontroll vizsgálatok jelentősége abban áll, hogy lehetőséget adnak a műtét utáni lehetséges szövődmények mielőbbi fölismerésére (uveitis, nyomásemelkedés, endophtalmitis). Ilyenkor vizsgáljuk az állatok általános állapotát, a szemgolyó állapotát, és belső nyomását (IOP), és az operált területet.

Átmeneti enyhe fokú emelkedés az IOP értékben  viszonylag gyakori, többnyire jóindulatú szövődmény, mely rövid időn belül rendeződik, de kezelendő körülményt jelent. A szövődmények mielőbbi kezelése kulcsfontosságú a prognózis szempontjából. Mindezek miatt szerencsés, ha a műtét utáni első néhány kontrollt mi végezzük el.

Ha a páciens állapota lehetővé teszi, az utókezelésekre természetesen sor kerülhet a beküldő praxisban is. Ebben az esetben is szívesen rendelkezésre állunk azonban, ha konzultációra lenne szükség.

Hatodik lépés: hosszú távú monitorozás

Az első hónap eltelte után a betegeket 2-3 havonta hívjuk vissza ellenőrző vizsgálatra. Természetesen felhívjuk a figyelmüket arra, hogy állapotváltozás esetén azonnali vizsgálatra van szükség.